様式第十六（第六十一条第一項関係）
汚染土壌の区域外搬出届出書
年 月 日 いわき市長 様
氏名又は名称及び住所並びに法人
届出者 印 にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第16条第１項の規定により、要措置区域等から搬出する汚染土壌について、次のとお り届け出ます。
要措置区域等の所在地
汚染土壌の特定有害物質によ る汚染状態
汚染土壌の体積 汚染土壌の運搬の方法
汚染土壌を運搬する者の氏名 又は名称
汚染土壌を処理する者の氏名 又は名称
汚染土壌を処理する施設の所 在地
汚染土壌の搬出の着手予定日 汚染土壌の搬出完了予定日 汚染土壌の運搬完了予定日 汚染土壌の処理完了予定日 運搬の用に供する自動車等の 所有者の氏名又は名称及び連 絡先
積替えを行う場所の所在地並 びに所有者の氏名又は名称及 び連絡先（運搬の際、積替えを 行う場合に限る。）
保管施設の所在地並びに所有 者の氏名又は名称及び連絡先
（保管施設を用いる場合に限る
。）
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあって はその代表者）が署名することができる。
